メディカルチェック


病気に関する質問表

この質問表は、リクリエーショナル・スキン・ダイビングに参加される前 に
医師の診断を受けるべきかを判断するためのものです。
あなたが以下の各質問にYesと答えたからといって、
ダイビングをする資 格がないことを意味するわけではありません。
あなたのダイビング時の 安全性を阻害させる条件を判断させ、
スクーバ・ダイビングに参加する 前に医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。

現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
現在処方せんによる投薬を受けている(避妊薬、マラリア予防薬 は除く)。
45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。

パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
● コ レ ス テ ロ ー ル 値 レ ベ ル が 高 い 。
● 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
● 現在診療を受けている。
● 高血圧である。
● 食事療法で調整しているが糖尿病である。

以前 に以下の病気にかかったことがある、または現在かかってい ますか ?

喘息( ぜんそく)、あるいは呼吸時の喘息( ぜいぜいする)、また は運動時に喘鳴が起きる
または起きたことがあった。
花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発 作がある。
カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある。
気胸がある、またはなったことがある。
そ の 他 の 肺 の 病 気 が あ る 、ま た は な っ た こ と が あ る 。
も し く は 肺(胸部)の手術を受けたことがある。
行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある
またはなっ たことがある(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など)。
てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を 服用している。

コン デ ィ シ ョ ン し だ い で は 、非 常 に 激 し い 活 動 に も な り ま す 。
呼 吸 器 系 と 循 環 器 系 が 健 康 で あ る こ と 、す べ て の 体 内 空 間 に 異 常 が な く
健 康 で あ る こ と が 必 要 で す 。
冠 状 動 脈 性 の 心 臓 の 疾 患 、現 在 カ ゼ を ひ い て い た り 、う っ 血 、て ん か ん
重 度 の 医 学 的 な ト ラ ブ ル 、ア ル コ ー ル や 薬 物 依 存 の 傾 向 な ど が あ る 人 は
ダ イ ビ ン グ を す べ き で は あ り ま せ ん 。
ま た 、ぜ ん そ く 、心 臓 の 疾 患 、そ の 他 の 慢 性 的 な 病 状 が あ る 人
現 在 定 期 的 に 投 薬 を 受 け て い る 人 は 、プ ロ グ ラ ム に 参 加 す る 前 と 終 了 後 も 定 期 的 に
医 師 そ し て イ ン ス ト ラ ク タ ー に 相 談 し て く だ さ い 。
さ ら に スキン・ダ イビ ン グ で の 呼 吸 、圧 平 衡 に つ い て は
プ ロ グ ラ ム の 中 で イ ン ス ト ラ ク タ ー か ら 学 び ま す 。
器 材 の 誤 っ た 使 い 方 は 、大 き な 障 害 に つ な が る こ と が あ り ま す 。
正 式 な 資 格 を も つ イ ン スト ラ ク タ ー の 直 接 の 指 導 の も と で
器 材 の 安 全 な 使 い 方 の す べ て を 学 ば な け れ ばなりません。

こ の 病 歴 / 診 断 書 に つ い て 質 問 が あ る と き に は
インストラクターとともにもう一 度 検 討してください 。

あなたの過去と現在の健康状態に関して、以下の質問にYesまたは Noで答えてください。
回答が不明の場合は、安全を記してYesと答え てください。
Yesの場合には、スクーバ・ダイビングに参加する前に
医師と相談していただかなければなりません。

・意識喪失や、気絶したことがある。(完全、または一時的に意識 を失う)。
・乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある(船酔いや 車酔いなど)。
・赤痢または脱水症状で治療が必要である。
・何 ら か の ダ イ ビ ン グ 事 故 や 減 圧 症 で あ る 、ま た は な っ た こ と が ある。
・中等度の運動ができない(例えば、約1.6キロの距離を12分以内 で歩くことができない)。
・過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。 腰痛を繰り返し起こす。
・腰部または背骨の手術を受けている。 糖尿病である、またはなったことがある。
・腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
・高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を 服用している、またはしていた。
・心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
・心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
・狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
・副鼻腔の手術を受けている。
・耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
・耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
・出血やその他の血液障害がある、またはあった。
・ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
・潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
・大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
・過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用 いた、
またはアルコール依存症になったことがある。
・けいれん、てんかんが起こる
・しばしば頭痛が起こる
・頭部外傷を負ったことがある
・意識消失や突然目の前が真っ暗になる
・脊椎損傷
・減圧症や潜水事故
・ぜんそくにかかったことがある
・冷たい空気を吸い込んだり運動によって、ゼイゼイしたり、ヒューヒュー音がする
・古草熱
・重度のアレルギー
・しばしば風邪を引いたり気管支炎を起こす
・恐怖症になりやすい
・神経症と診断されたことがある
・高血圧
・血液疾患
・出血傾向があったり凝固異常を指摘されたことがある
・糖尿病
・ヘルニア
・潰瘍
・耳抜きができない、気圧障害(飛行機、潜水で)
・副鼻腔炎
・中耳炎、乳頭突起炎
・麻酔をしている
・スクール開催8時間以内のアルコール摂取
・妊娠している又は可能性がある
・ アレルギー性鼻炎
・花粉症

※ そのほか健康上不安な方は随時問合せお願いします。

私の病歴について、上記の情報は、私の知るかぎり間違いはありません。 私は現在あるいは過去の健康状態を明らかにしなかった場合、記載漏れの事項に関する責任を負うことに同意します。

当店では事故のない安全なスキンダイビングのために
お申し込みの前に健康状態のチェックをお願いしています。

1  けいれん、てんかんが起こる
2  しばしば頭痛が起こる
3  偏頭痛
4  頭部外傷
5  意識消失や突然目の前が真っ暗になる
6  脊椎損傷
7  減圧症や潜水事故
8  ぜんそくにかかったことがある
9  冷たい空気を吸い込んだり運動によって、ゼイゼイしたり、ヒューヒュー音がする
10 古草熱
11 重度のアレルギー
12 しばしば風邪を引いたり気管支炎を起こす
13 気胸
14 恐怖症になりやすい
15 神経症と診断されたことがある
16 高血圧
17 心筋梗塞の経験がある
18 胸痛、狭心症
19 心臓の病気
20 血液疾患
21 出血傾向があったり凝固異常を指摘されたことがある
22 糖尿病
23 ヘルニア
24 潰瘍
25 耳抜きができない、気圧障害(飛行機、潜水で)
26 副鼻腔炎
27 中耳炎、乳頭突起炎
28 重度の船酔い
29 麻酔をしている
30 麻薬を摂取している
31 アルコール中毒
32 スクール開催8時間以内のアルコール摂取
33 妊娠している
34   アレルギー性鼻炎
35   花粉症

※ そのほか健康上不安な方は随時問合せお願いします。